ホノルルマラソン事前問診表
ふりがな
氏名				(男 ・女）	生年月日	/　　　/		（　　　歳）
血液型	型Rh＋・−	身長	ｃｍ	体重	kg
既往歴　（内科）
ご自身の当てはまるところに○をつけてお答え下さい．
1．虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）				なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
2．先天性心臓病				なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
3．不整脈				なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
4．脳卒中				なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
5．腎臓病				なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
6．骨粗鬆症				なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
7．高血圧症				なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
8．糖尿病				なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
9．高脂血症				なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
10．貧血				なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
11．熱中症				なし　・　あり　（　いつごろ　　　　　　　　　　　　　）
12．その他過去に事故や病気がある				なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
→「はい」とお答えになられた方は、具体的にご記入下さい．
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
13．現在、薬を常用している				いない　・　いる　（薬名　　　　　　　　　　　　　　）
→「はい」とお答えになられた方は、どのような目的で、どのような薬を服用されているかご記入ください．
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
14．家族・親族に心臓疾患のある方がいる				いない　・　いる
既往歴　（整形外科）
現在気になるところ、痛みがある箇所、過去に怪我をした箇所などを下の表にご記入ください。
	部位	状態	いつから	現在の症状	医療機関の受診	診断名
	例　左足の裏	走行時に痛みが出る	１ヶ月前	なし・あり	なし・あり
	�@			なし・あり	なし・あり
	�A			なし・あり	なし・あり
	�B			なし・あり	なし・あり
	�C			なし・あり	なし・あり
	�D			なし・あり	なし・あり
	�E			なし・あり	なし・あり
	�F			なし・あり	なし・あり
	�G			なし・あり	なし・あり
練習歴
フルマラソン出場回数		(　　　　　回　）	→	これまでの最高タイム		（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ハーフマラソン出場回数		(　　　　　回　）	→	これまでの最高タイム		（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ホノルルマラソン出場回数		(　　　　　回目）	→	ズバリ，今回の目標は？		（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
マラソンのトレーニングを始めて 　　　年　　　ヶ月				練習量　：　1ヶ月　　　回　・　走行距離合計　　　kmくらい
その他，特記事項・質問などあれば，自由にお書き下さい．