ホノルルマラソン事前問診表
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11月16日までに FAXでお送りください。
FAX 03-3771-3660 Momonaランニングクラブ

ホノルルマラソン事前問診表
ふりがな
氏名 (男 ・女) 生年月日      (   歳)
血液型 型Rh+・− 身長  cm 体重 kg
既往歴 (内科) 
  ご自身の当てはまるところに○をつけてお答え下さい.
  1.虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)   なし ・ あり ( 未治療 ・ 治療中 ・ 完治 )
  2.先天性心臓病 なし ・ あり ( 未治療 ・ 治療中 ・ 完治 )
  3.不整脈 なし ・ あり ( 未治療 ・ 治療中 ・ 完治 )
  4.脳卒中 なし ・ あり ( 未治療 ・ 治療中 ・ 完治 )
  5.腎臓病 なし ・ あり ( 未治療 ・ 治療中 ・ 完治 )
  6.骨粗鬆症 なし ・ あり ( 未治療 ・ 治療中 ・ 完治 )
  7.高血圧症 なし ・ あり ( 未治療 ・ 治療中 ・ 完治 )
  8.糖尿病 なし ・ あり ( 未治療 ・ 治療中 ・ 完治 )
  9.高脂血症 なし ・ あり ( 未治療 ・ 治療中 ・ 完治 )
  10.貧血 なし ・ あり ( 未治療 ・ 治療中 ・ 完治 )
  11.熱中症 なし ・ あり ( いつごろ             )
  12.その他過去に事故や病気がある なし ・ あり ( 未治療 ・ 治療中 ・ 完治 )
  →「はい」とお答えになられた方は、具体的にご記入下さい.
 (                                                                )
  13.現在、薬を常用している いない ・ いる (薬名              )
  →「はい」とお答えになられた方は、どのような目的で、どのような薬を服用されているかご記入ください.
 (                                                                )
  14.家族・親族に心臓疾患のある方がいる いない ・ いる 
既往歴 (整形外科)
現在気になるところ、痛みがある箇所、過去に怪我をした箇所などを下の表にご記入ください。
部位 状態 いつから 現在の症状 医療機関の受診 診断名
例 左足の裏 走行時に痛みが出る 1ヶ月前 なし・あり なし・あり
@ なし・あり なし・あり
A なし・あり なし・あり
B なし・あり なし・あり
C なし・あり なし・あり
D なし・あり なし・あり
E なし・あり なし・あり
F なし・あり なし・あり
G なし・あり なし・あり
練習歴
フルマラソン出場回数   (     回 ) これまでの最高タイム (                 )
ハーフマラソン出場回数 (     回 ) これまでの最高タイム (                 )
ホノルルマラソン出場回数 (     回目) ズバリ,今回の目標は? (                 )
マラソンのトレーニングを始めて    年   ヶ月   練習量 : 1ヶ月   回 ・ 走行距離合計   kmくらい
 その他,特記事項・質問などあれば,自由にお書き下さい.